Evaluación de seguridad del procedimiento de radiocirugía con el método de matriz de riesgo
Fecha
2021-08-04Autor(es)
Rubiano Franco, Simón AlejandroPublicador
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad
Facultad de Ciencias
Programa
Maestría en Física Médica
Título obtenido
Magíster en Física Médica
Tipo
Tesis/Trabajo de grado - Monografía - Maestría
COAR
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Citación
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Título en inglés
Safety assessment of radiosurgery procedure using the risk matrix methodResumen
La OIEA con su publicación TecDoc-1685/S “Aplicación del método de análisis de
matriz de riesgo a la radioterapia” busca determinar el perfil de riesgo de radioterapia
mediante el estudio del nivel de riesgo de una lista de sucesos potenciales, los cuales
son eventos iniciadores asociados a cada etapa de la práctica.
Para el desarrollo del análisis del riesgo de la evaluación de seguridad es necesario
conocer los criterios de asignación de la frecuencia de ocurrencia, probabilidad de fallo
de las barreras y consecuencia de cada evento iniciador por medio de las diferentes com binaciones que determinan los niveles del riesgo. Los sucesos iniciadores (SI) con niveles
de riesgo alto o muy alto deben pasar por una segunda revisión donde se determine el
riesgo real de la práctica. Para la evaluación del análisis de riesgo en teleterapia se utilizó
la herramienta informática llamada Sistema de Evaluación del Riesgo en Radioterapia
(SEVRRA) desarrollado por el foro iberoamericano de organismos reguladores radioló gicos y nucleares. Se realiza la evaluación de seguridad para las técnicas de radiocirugía
de dosis única (SRS) y dosis fraccionada (SBRT) en el acelerador Axesse mediante
una búsqueda de eventos iniciadores específicos a estas prácticas, reportados a partir
de recomendaciones o accidentes ocurridos que pueden suceder en las diferentes etapas
y se realizó la evaluación de seguridad adicionando elementos a SEVRRA. Además se
diseñó una hoja de cálculo con el método de matriz de riesgo para identificar barreras di rectas y reductores de frecuencia y consecuencia para disminuir el riesgo de las técnicas.
Utilizando SEVRRA se analizaron 148 eventos iniciadores, y se excluyeron 26 SI, de
los cuales 0 tuvieron riesgo muy alto, 1 tuvo riesgo alto y 86 presentaron riesgo medio
principalmente en la etapa de administración de la dosis. Se modificaron 15 eventos
iniciadores de SEVRRA aplicables para SRS y SBRT. En la literatura se encontraron
36 SI tomados de publicaciones de la AAPM, OIEA y SEFM; 20 SI aplicaron para
SRS y 16 para SBRT con consecuencias al paciente. Para SRS se obtuvieron 93 SI,
el resultado del riesgo fue de: 0 % muy alto, 1 % alto, 54 % medio y 45 % bajo. Para
SBRT se obtuvieron 101 SI de los cuales el 0 % fueron de riesgo muy alto, 1 % riesgo
alto, 55 % riesgo medio y 44 % riesgo bajo. Utilizando SEVRRA y la hoja de cálculo, se
encontró que SEVRRA en ocasiones asigna un nivel diferente a las barreras, reductores
de frecuencia y consecuencia que no corresponde con el método del TecDoc-1685/S. Se
recomendaron algunas barreras de seguridad, reductores de frecuencia y consecuencia
que disminuyen el riesgo para los eventos iniciadores que generaban un nivel de riesgo
alto y medio.
La evaluación de seguridad permitió al Centro Javeriano de Oncología conocer el nivel
de riesgo de sus prácticas en teleterapia y de esta manera tener en cuenta posibles
barreras para disminuir el riesgo. Existen algunos eventos iniciadores que al comparar
su nivel de riesgo entre SEVRRA y la hoja de cálculo no coinciden debido a que la
robustez asignada para algunas barreras por el software es más alta que la definida en
el TecDoc-1685/S.
Abstract
The IAEA with its publication TecDoc-1685/S .Application of the Risk Matrix Analysis
Method to Radiotherapy"seeks to determine the risk profile of radiotherapy by studying
the risk level of a list of potential events, which are initiating events associated with
each stage of the practice.
For the development of the risk analysis of the safety assessment, it is necessary to
know the criteria for assigning the frequency of occurrence, probability of barrier fai lure and consequence of each initiating event by means of the different combinations
that determine the risk levels. The initiating events (SI) with high or very high risk
levels must undergo a second review to determine the real risk of the practice. For the
evaluation of risk analysis in teletherapy, the computerized tool called Sistema de Eva luación del Riesgo en Radioterapia (SEVRRA) developed by the Ibero-American forum
of radiological and nuclear regulatory bodies was used. The safety assessment for single dose radiosurgery (SRS) and fractionated-dose radiosurgery (SBRT) techniques in the
Axesse accelerator was carried out by searching for specific initiating events for these
practices, reported from recommendations or accidents that may occur in the different
stages, and the safety assessment was carried out by adding elements to SEVRRA. In
addition, a spreadsheet was designed using the risk matrix method to identify direct
barriers and frequency and consequence reducers to reduce the risk of the techniques.
Using SEVRRA, 148 initiating events were analyzed, and 26 IS were excluded, of which
0 were very high risk, 1 was high risk and 86 were medium risk, mainly in the dose
administration stage. Fifteen applicable SEVRRA initiating events were modified for
SRS and SBRT. In the literature we found 36 IS taken from AAPM, IAEA and SEFM
publications; 20 IS applied for SRS and 16 for SBRT with consequences to the patient.
For SRS, 93 IS were obtained, the risk score was: 0 very high, 1 high, 54 medium and 45
low. For SBRT, 101 IS were obtained, of which 0 % were very high risk, 1 % high risk,
55 % medium risk and 44 % low risk. Using SEVRRA and the spreadsheet, it was found
that SEVRRA sometimes assigns a different level to barriers, frequency reducers and
consequence that does not correspond with the TecDoc-1685/S method. Some safety
barriers, frequency and consequence reducers that decrease the risk were recommended
for initiating events that generated a high and medium level of risk.
The safety assessment allowed the Centro Javeriano de Oncología to know the risk
level of its teletherapy practices and thus take into account possible barriers to reduce
the risk. There are some initiating events that, when comparing their risk level between
SEVRRA and the spreadsheet, do not coincide because the robustness assigned for so me barriers by the software is higher than that defined in TecDoc-1685/S.
Temas
Maestría en física médica - Tesis y disertaciones académicasRadiocirugía
Seguridad del paciente
Atención médica
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