Doctorado en Epidemiología Clínica
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Ítem Exploración integral de los supervivientes de cáncer infantil en Colombia: un enfoque de métodos mixtos sobre su estado de salud actual, experiencias de vida corporeizadas, tendencias de incidencia y supervivencia(Pontificia Universidad Javeriana) Godoy Casasbuenas, Natalia; de Vries, Esther; Cucunubá, Zulma; Ronckers, Cécile; Carreño, Sonia PatriciaResumen: Introducción: El tratamiento del cáncer infantil ha sido uno de los grandes éxitos de la oncología moderna. Antes de la década de 1970, la mayoría de los niños o adultos jóvenes diagnosticados de cáncer tenían pocas posibilidades de curarse. Desde entonces, la supervivencia relativa a 5 años ha aumentado drásticamente hasta el 80% en los países desarrollados, especialmente para algunos tipos de tumores como las leucemias. Como resultado, el tamaño de la población de supervivientes de cáncer infantil ha crecido dramáticamente. En Colombia también ha habido un aumento progresivo en la supervivencia del cáncer infantil particularmente para la leucemia linfoide aguda. Esta mejoría en la supervivencia se ha debido a la universalización del sistema de salud colombiano, a un mejor acceso a la tecnología diagnóstica, a una mayor disponibilidad de medicamentos, a mejores cuidados de apoyo y bancos de sangre, y también a un aumento de los recursos humanos capacitados. Además, el sistema de salud colombiano ha puesto en marcha varias medidas de políticas en salud pública para mejorar el acceso y tratamiento de los niños, niñas y adolescentes diagnosticados con cáncer. Junto con los impresionantes avances en supervivencia, han surgido eventos adversos tardíos que afectan la salud y la calidad de vida de algunos supervivientes a medida que llegan a la edad adulta. Aunque en los países de altos ingresos la población de supervivientes de cáncer infantil ha sido estudiada por más de 20 años, en Colombia la prevalencia de supervivientes de cáncer infantil es desconocida, y los supervivientes de cáncer infantil no tienen seguimiento a largo plazo ni han sido estudiados. Objetivo: El propósito de esta investigación fue conocer de manera integral la problemática de los supervivientes de cáncer infantil en Colombia. Métodos: Para ello, en una primera instancia, se buscó cuantificar la incidencia de cáncer infantil y las posibles tendencias temporales por cohorte de nacimiento y año calendario, así como por edad. Adicionalmente, estimamos la supervivencia poblacional de la leucemia infantil a 1, 5 y 10 años después del diagnóstico en diferentes ciudades de Colombia (Bucaramanga, Cali, Manizales y Pasto). La incidencia combinada con la supervivencia a largo plazo puede ayudarnos a predecir la prevalencia esperada de supervivientes de cáncer en Colombia. Luego, exploramos el estado de salud actual y la calidad de vida, así como los eventos de salud más comunes en una muestra de colombianos supervivientes de cáncer infantil. Finalmente, realizamos un estudio cualitativo de tipo fenomenológico para comprender el significado de la experiencia del cáncer de los supervivientes de cáncer infantil colombianos desde la perspectiva del embodiment (incorporación). Resultados: Se realizaron un total de cuatro estudios para responder al objetivo principal de la tesis. Los resultados del análisis joinpoint realizado en el Estudio n°1 mostraron que no hubo cambios estadísticamente significativos en los cambios porcentuales anuales estimados (CPAE), lo que sugiere que las tendencias de incidencia de leucemia infantil en las ciudades de Cali, Bucaramanga, Manizales y Pasto son estables en el tiempo. Sin embargo, al analizar por subtipo de leucemia, hubo aumentos significativos en los CPAE para leucemia linfoide aguda (LLA) en Cali y Bucaramanga, así como una disminución significativa en los CPAE para leucemia mieloide aguda (LMA) en Bucaramanga y Pasto. Adicionalmente, el análisis de los modelos edad-periodo-cohorte para cada registro reveló que los factores relacionados con la edad sustentan significativamente las tendencias de incidencia de leucemia infantil en estas ciudades colombianas. En cuanto al estudio n°2, el análisis de supervivencia mostró una tasa de supervivencia a 5 años de la leucemia infantil de alrededor del 60% en ciudades intermedias como Bucaramanga, Manizales y Pasto. Un hallazgo muy similar a las estimaciones de ciudades colombianas más grandes como Cali y otros países latinoamericanos como Brasil y Chile. Un hallazgo interesante de nuestro estudio fue que la supervivencia global y la supervivencia relativa fueron muy similares en los tres registros poblacionales de cáncer (RPC) para los diferentes periodos de seguimiento. La combinación de los datos de los estudios nº1 y nº2, en particular de los RPC de Bucaramanga, Manizales y Pasto, será el insumo para estimar la prevalencia de supervivientes de cáncer infantil. En cuanto al estudio n°3, identificamos 122 supervivientes de cáncer infantil, todos los cuales reportaron experimentar al menos un problema actual de salud, siendo la gastritis, los dolores de cabeza y la falta de concentración los más prevalentes. Además, los participantes de este estudio expresaron su preocupación por temas relacionados con fertilidad y su ansiedad ante la posibilidad de heredar el cáncer a sus hijos. Adicionalmente, en general, los supervivientes de cáncer infantil colombianos participantes informaron de una buena calidad de vida auto percibida. Por último, para el estudio n°4 realizamos 10 entrevistas tipo historias de vida y un grupo focal con siete supervivientes colombianos de cáncer infantil. Desarrollamos un total de tres temas principales que muestran que la experiencia de los supervivientes con el cáncer se ha encarnado a lo largo de sus vidas, cambiando la percepción de su propio cuerpo y su relación con él, dejando huellas duraderas en su presente y futuro imaginado. En primer lugar, los cambios corporales derivados del cáncer y su tratamiento aumentan la conciencia sobre sus propios cuerpos. En segundo lugar, los supervivientes de cáncer realizan distintas adaptaciones en sus cuerpos y en sus cotidianidades debido a la experiencia del cáncer. Por último, los vestigios corporales de su experiencia con el cáncer persisten tanto en su presente como en el futuro imaginado. Conclusiones: En conclusión, la serie de estudios contenidos en esta tesis, que incluye los dos estudios contextuales, se erigen como contribuciones pioneras al campo de la investigación sobre supervivientes de cáncer infantil en Colombia. A pesar de enfrentarse a varias limitaciones y desafíos, los hallazgos subrayan la necesidad de que los supervivientes sean reconocidos y atendidos mucho más allá del período de remisión de la enfermedad. Esperamos que los hallazgos de esta tesis puedan servir de base para el desarrollo de futuras investigaciones.Ítem Determinantes sociales y morbilidad de la salud bucal en las gestantes en Colombia(Pontificia Universidad Javeriana) Velosa Porras, Juliana; Rodríguez Malagón, Nelcy; Guarnizo Herreno, Carol; Suarez Zuñiga, Elizabeth; Cadena Camargo, Yazmin Maria LucilaLas gestantes por su condición sistémica son más susceptibles al desarrollo de patologías orales como la caries dental y la enfermedad periodontal, las cuales son las más reportadas en la literatura. En la actualidad el entendimiento de estas patologías bucales ha avanzado en la parte clínica y sistémica, pero se ha dejado un poco de lado el estudio de los determinantes sociales de la salud y su efecto en la salud bucal. Los factores socioeconómicos, el estado sistémico, las barreras en el acceso, la falta de prioridad por parte del Estado por la salud bucal, así como unas adecuadas prácticas de autocuidado, hacen que estas mujeres (gestantes) se encuentren en un estado mayor de vulnerabilidad en salud bucal. Se ha reportado que la raza de la madre, la edad, el peso, el hábito de fumar durante el embarazo, el estado civil, la alimentación y tener o no seguro médico, entre otros, pueden afectar la salud bucal y las prácticas en higiene oral de este grupo poblacional. Este estudio evalúo las condiciones bucales, los antecedentes médicos reportados y los determinantes sociales de la salud bucal de esta población en Colombia. Para cumplir con los objetivos se realizaron tres estudios. El primero identificó por medio de entrevistas semiestructuradas las percepciones, conocimientos y prácticas en salud bucal de un grupo de gestantes en Colombia. El segundo exploró las condiciones bucales, los antecedentes médicos reportados por las gestantes y su potencial asociación con los determinantes sociales de la salud evaluados en el ENSAB IV. El tercer estudio identificó los determinantes sociales en salud bucal de un grupo de gestantes a través de un proceso de triangulación metodológica. En el primer estudio se evidencian las percepciones, conocimientos y prácticas con relación a la salud bucal de un grupo de gestantes en Colombia residentes en los departamentos de Boyacá, Cauca, Antioquia y en la ciudad de Bogotá. La mayoría de gestantes perciben tener una buena salud bucal e identificaron la importancia del cepillado diario y las visitas regulares al odontólogo. Adicionalmente, se resaltó la importancia de la educación para generar buenos hábitos bucales. Al evaluar los conocimientos sobre diferentes aspectos relacionados con salud bucal, se encontró que son limitados y variados entre las participantes del estudio. Se encontró que los conocimientos son moldeados por las experiencias y se revela con claridad que ninguna ha recibido información adecuada y completa con respecto a los temas indagados. En torno a las creencias relacionadas con el embarazo y la salud bucal, las gestantes manifestaron que no era verdad que por cada embarazo se pierda un diente a diferencia del calcio en donde la mitad de las mujeres dijeron que el bebé les roba el calcio. Se evidenció que según la estructura del sistema de salud que condiciona el acceso a los servicios y programas de salud que, a todas las gestantes, se les informó que debían asistir a tres controles odontológicos durante el embarazo. Desafortunadamente, estas remisiones no se dan, no son claras, no se les explicó la importancia de la atención odontológica durante esta etapa y las gestantes por desconocimiento, en general, no asisten. Las gestantes que venían en tratamiento antes del embarazo, por tener dolor o sangrado, fueron conscientes de la necesidad de asistir a revisión por parte de odontología. En el segundo estudio se encontró una alta proporción de prevalencia de periodontitis en gestantes y esta se relaciona con la edad e indicadores de condiciones socioeconómicas menos favorables. En cuanto a caries dental también se encontró una alta proporción de prevalencia en esta población, observándose que el 59% presentaba al menos un diente con caries, el 70.9% tenía al menos un diente obturado y el 38.7% había perdido un diente por caries. En el tercer estudio se encontró que entre los determinantes sociales de la salud bucal de las gestantes identificados con relación a aquellos estructurales se encuentran el nivel educativo y los ingresos mensuales del hogar. Estos influyen en los determinantes intermediarios entre los que se encuentran el tiempo para el cuidado de la boca durante y después de la jornada laboral, la oportunidad de conseguir empleo por la condición de salud bucal, la remisión durante los controles prenatales a odontología. El nivel educativo impacta en los conocimientos que tienen las gestantes sobre temas como las patologías orales y su relación con la salud general, las prácticas como el uso de enjuagues orales y su seguridad en esta etapa, el tener una adecuada alimentación durante el embarazo y el motivo de consulta odontológica. En cuanto a los ingresos mensuales del hogar, se encontró que aquellas gestantes con recursos limitados no pueden acceder a los servicios odontológicos, a la compra de elementos de higiene bucal y a alimentos de calidad. Estos afectan de forma errónea los determinantes individuales, como las percepciones, conocimientos y prácticas en salud bucal de cada gestante, favoreciendo a que se aumente el riesgo individual para el desarrollo de patologías bucales comunes como son la caries dental y las enfermedades periodontales.Ítem Función motora y calidad de vida en niños con síndrome de Down. Una visión desde la fisioterapia(Pontificia Universidad Javeriana) Rodriguez Grande, Eliana Isabel; Rodriguez Malagón, Nelcy; Ramírez Muñoz, Paula Camila; Moreno Luna, Isabel del Socorro; Ospina García, María BeatrizIntroducción: Son muchas las necesidades en investigación que existen en torno a la rehabilitación desde la dimensión física en niños, niñas y adolescentes con Síndrome de Down. Existe evidencia científica sobre el efecto del ejercicio terapéutico en esta población, sin embargo, no son claros los tipos de ejercicio terapéutico, ni los parámetros de prescripción del ejercicio terapéutico efectivos para alcanzar los desenlaces considerados relevantes en esta población, a lo largo de la infancia y la adolescencia. Por otro lado, teniendo en cuenta que la calidad de vida relacionada con la salud es un desenlace de efectividad para evaluar intervenciones terapéuticas, pero no se identificó en la literatura, un instrumento idóneo para ser utilizado en esta población, la presente tesis doctoral tuvo como objetivos: identificar las intervenciones con ejercicio terapéutico, efectivas para mejorar la función motora de los niños con Síndrome de Down y, generar un instrumento específico para valorar la calidad de vida relacionada con salud en niños con SD. Metodología: Esta tesis doctoral incluye metodologías cualitativas y cuantitativas para su desarrollo. Para alcanzar el primer objetivo, se desarrolló una revisión de revisiones sistemáticas y dos revisiones sistemáticas de comparaciones no encontradas en la evidencia científica, para sintetizar estudios primarios identificados. Para alcanzar el segundo objetivo de la presente tesis doctoral, se desarrolló, una revisión de alcance para identificar qué instrumentos se están utilizando en investigación para evaluar la calidad de vida de niños, niñas y adolescentes con Síndrome de Down y para determinar cuáles instrumentos existentes tienen evaluación de propiedades psicométricas o de validez en esta población. Además, desde un enfoque cualitativo, se exploró el constructo de calidad de vida relacionado con la salud en niños, niñas y adolescentes con Síndrome de Down y sus padres o cuidadores, incluyendo ajustes en los métodos de recolección de la información que se describen en el artículo 5. Finalmente, mediante metodologías de recolección mixtas, se crea un instrumento específico para evaluar calidad de vida relacionada con la salud en esta población, el CVRSDown. Resultados: Los resultados muestran el panorama general de la efectividad de las intervenciones desde el ejercicio terapéutico en niños, niñas y adolescentes. Este panorama organizado por tipo de ejercicios y los parámetros de prescripción les permitirá a los profesionales de los equipos de rehabilitación física y especialmente a los fisioterapeutas, contar con los parámetros que han mostrado ser efectivos en la mejora de desenlaces clínicos en esta población, facilitando así, su práctica basada en la evidencia. Finalmente, como resultado alcanzado en el marco de este primer objetivo y gracias al trabajo colaborativo con la Fundación Epistemonikos en Chile y su equipo de metodólogos, se logró crear el L.OVE de Síndrome de Down, que se encuentra disponible en la plataforma L.OVE del inglés Living Overview of the Evidence https://app.iloveevidence.com/loves/5d88973d69c00e72a5188eb9?question_domain=5b1dcd8ae611de7ae84e8f14&population=5d8896fa69c00e72a5188eb8&classification=systematic-review, que se actualiza constantemente, aportando a la práctica basada en la evidencia y a su vez, al desarrollo de investigación. Por otro lado, como resultado, la presente tesis doctoral aporta un instrumento de evaluación de calidad de vida relacionada con la salud específico para esta población, que puede ser diligenciado mediante auto-reporte si las capacidades cognitivas de los niños, niñas y adolescentes con Síndrome de Down lo permiten, o por sus padres o cuidadores como un instrumento proxy. Dada la situación de aislamiento social que generó la pandemia por COVID-19, este instrumento cuenta con una versión on line para los niños entre 0 y 7 años y otra, para los niños y adolescentes entre 8 y 18 años. Cada versión está ambientada con animaciones que facilitan a los niños, niñas y adolescentes con Síndrome de Down, la comprensión de las preguntas. Los resultados parciales en la recolección de la información cualitativa en el marco del alcance de este segundo objetivo, permitieron alcanzar el primer puesto en presentación oral en el marco del XXX Congreso Colombiano y el V Congreso Internacional de Medicina Física y Rehabilitación desarrollados en Barranquilla, Colombia. 2021. Conclusiones: Esta tesis doctoral deja planteado mediante la síntesis de la mejor evidencia disponible, cuáles podrían ser los parámetros efectivos para la mejora de los desenlaces de la función motora, en especial la marcha, funciones ejecutivas, fuerza muscular y balance mediante la aplicación de los diferentes tipos de ejercicio terapéutico. Por otro lado, el presente trabajo también planteó la importancia de la calidad de vida relacionada con la salud como desenlace de efectividad de intervenciones terapéuticas, que podría ser evaluado con un instrumento específico de auto-reporte o proxy.Ítem Toma de decisiones en psiquiatría(Pontificia Universidad Javeriana) De La Espriella Guerrero, Ricardo Andres; Gomez-Restrepo, Carlos; Cepeda, Magda; Arango Dávila, César; Flórez, Ivan; Cadena Camargo, Yazmin María LucilaEl presente estudio investiga cómo se toman decisiones en psiquiatría, buscando la evidencia disponible y la práctica desde el punto de vista de los diferentes actores del encuentro clínico. Los resultados de la investigación se presentan en tres artículos, enfocados en el tema específico de la toma de decisiones en psiquiatría clínica: el primero se centra en la evidencia de toma de decisiones conjunta (TDC) en trastorno mental severo (TMS); el segundo está orientado al proceso de toma de decisiones (TD) desde el punto de vista de los usuarios, y el tercero, trata sobre las preferencias y participación de las familias en las decisiones clínicas en pacientes con enfermedad mental en tratamiento hospitalario. Los hallazgos para resaltar son: • Aún no se han unificado las definiciones sobre la TD e intervenciones para mejorarla de manera integral en esquizofrenia, tampoco el modelo de TDC en el TMS. Los estudios a la fecha se centran en modelos educativos dirigidos al paciente, dejando de lado el rol de psiquiatras y familiares. • La enfermedad mental afecta la TD en forma diversa, específicamente en personas con TMS se evidencian alteraciones en los procesos de TD que no se ajustan al modelo racional; es necesario tener en cuenta aspectos como la historia natural de la enfermedad, la temporalidad y la valoración individual en el encuentro clínico, así como la existencia de red de apoyo y los valores y preferencias del paciente. • La participación del usuario en la TD es un deseo compartido, en general, por los pacientes y sus familiares. • Si bien existen métodos que buscan evaluar la TD que se pueden usar en la clínica, con un abordaje centrado en la persona, es necesario fortalecer la alianza terapéutica (médico-paciente), indagando sobre las preferencias de participación individuales. Finalmente, la TD es una habilidad que se puede desarrollar en personas con enfermedad mental y es necesario entrenar a los pacientes para participar en la TD que tienen que ver con su propio tratamiento, buscando así no solo garantizar sus derechos y actuar en forma ética, sino también favorecer la participación, adherencia y satisfacción con el tratamiento.Ítem Desenlaces a largo plazo en pacientes críticamente enfermos que presentan fracaso renal durante su estancia en UCI(Pontificia Universidad Javeriana) Oliveros Rodriguez, Henry; Buitrago Gutierrez, Giancarlo; Baylin, Ana; Cepeda Gil, Magda CristinaEl impacto que genera la insuficiencia renal aguda con el consecuente requerimiento de terapia de reemplazo renal en pacientes que requieren ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos, se refleja en la disminución de la sobrevida en cerca de una cuarta parte del tiempo de sobrevida a cinco años, en una forma independiente de las diferentes comorbilidades. Por lo tanto, se debe dirigir la atención a evitar que los pacientes en unidades de cuidados de un tratamiento intensivo progresen a insuficiencia renal aguda para mejorar su pronóstico. En el presente estudio se observó que la terapia de diálisis en la unidad de cuidados intensivos se acompaña de otros factores, entre ellos enfermedades preexistentes, como hipertensión arterial sistémica, diabetes e insuficiencia cardíaca, entidades que condicionan una disminución de la reserva renal. función. En general, la exposición a diferentes fármacos tiene diferentes efectos sobre la función renal, que no es fácilmente evaluable. La evaluación de la exposición a los AINE de forma aguda antes del ingreso de pacientes en estado crítico a la UCI mostró un aumento del riesgo expresado en las razones de riesgo de presentación de insuficiencia renal aguda que requiere terapia de reemplazo renal. Además, encontramos diferencias de un 0,8% adicional de pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda atribuible al uso de AINES. La utilización de un control negativo "cómo es el resultado de la neumonía" no mostró asociación con la exposición a los AINES y control adecuado de la confusión residual. Futuras investigaciones en este campo pueden beneficiarse del uso de los métodos expuestos en esta tesis, así como del índice de comorbilidad de Charlson para ajustar por confusión debido a diferencias en enfermedades preexistentes con mayor prevalencia.